尿毒症

尿毒症(uremia)是各種腎臟疾病發展的最嚴重階段,由於腎單位大量破壞,導致代謝終末產物和毒性物質在體內大量瀦留,並伴有水、電解質和酸鹼平衡的嚴重紊亂以及內分泌功能失調,從而引起一系列自體中毒癥狀的綜合征。

尿毒症不是一個獨立的疾病,而是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征,是慢性腎功能衰竭進入終末階段和急性腎損傷時腎功能迅速喪失時出現的一系列臨床表現所組成的綜合征。

尿毒症

尿毒症常見於各種原因引起的慢性腎臟病(CKD),尤其是CKD的晚期;也可見於急性腎損傷引起腎功能迅速喪失時。臨床表現為水、電解質、蛋白質、糖類、脂類和維生素代謝紊亂以及各系統併發症。

尿毒症診斷指標為血肌酐(Scr)>707μmol/L(8mg/dl),腎小球濾過率(GFR)<15ml/min,酸中毒癥狀明顯,全身各系統癥狀嚴重。

尿毒症患者臨床治療以腎臟替代治療為主,腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析和腹膜透析可替代腎臟部分排泄功能,成功的腎移植可完全恢復腎臟的功能。

尿毒症病症的描述,在醫書上的記載至少已有幾百年或上千年的歷史。中國古代醫學家所描述的「癃閉」「腎風」「關格」等,即與尿毒症的表現十分雷同。1840年P.A.Piorry和D.I’Heritier最早提出「尿毒症」(uremia)一詞。

美國2020年數據顯示,美國(396人/ 每百萬人)、新加坡(366人/每百萬人)、韓國(355人/ 百萬人)、泰國(339人/百萬人)、日本(307人/ 百萬人)和印度尼西亞(303人/ 百萬人)的終末期腎病(ESRD)治療發病率最高。大多數發展中國家ESRD發病率較低,隨着生活水平的提高,中國ESRD發病率逐年增長並增幅加快,每年約有2%的患者進入ESRD,據CKD-NET報告,中國接受腎臟替代治療的尿毒症發病率為122.19/百萬人,患病率已達442.13/百萬人。

命名

關於尿毒症這一病症的描述,中國古代醫學家所描述的「癃閉」「腎風」「關格」等,即與尿毒症的表現十分雷同。1840年P.A.Piorry和D.I’Heritier最早提出「尿毒症」(uremia)一詞。「尿毒症」又稱「尿毒血症」,其最初的含義就是「尿(的毒素)留在血液中」(urine in blood)或「血液被尿液污染」(contaminating the blood with urine)。

病因

致病原因

高危因素

慢性腎衰竭通常進展緩慢,呈漸進性發展,逐步發展至尿毒症階段,但在某些誘因下短期內可急劇加重、惡化,快速發展至尿毒症階段,主要的危險因素包括漸進性發展的危險因素和急性加重、惡化的危險因素。

漸進性發展的危險因素

包括高血糖、高血壓、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸煙等。此外,貧血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、營養不良、尿毒症毒素(如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類)蓄積等,在慢性腎衰竭病程進展中也起一定作用。

急性加重、惡化的危險因素

累及腎臟的疾病(如原發性或繼發性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎病等)複發或加重、有效血容量不足(如低血壓、脫水、大出血或休克等)、腎臟局部血供急劇減少(如腎動脈狹窄患者應用ACEI、ARB等藥物)、嚴重高血壓未能控制、腎毒性藥物、泌尿道梗阻以及其他危險因素,如嚴重感染、高鈣血症、肝衰竭、心力衰竭等。

發病機制

尿毒症毒素(uremic toxins)的蓄積

機體內環境紊亂

病理生理學

水、電解質、酸鹼代謝異常

1.水、鈉平衡紊亂

CRF晚期,腎已喪失調節鈉的能力,常因尿鈉排出減少而致血鈉增高。如攝鈉過多,極易導致鈉、水瀦留,水腫和高血壓。

2.鉀代謝障礙

CRF晚期因尿量減少而排鉀減少、長期應用保鉀類利尿劑、酸中毒、感染等使分解代謝增強、溶血、含鉀飲食或藥物攝入過多等因素而引起高鉀血症。高鉀血症可影響神經肌肉的應激性,並可導致心律失常,嚴重時可危及生命。

3.鈣磷代謝障礙

4.鎂代謝障礙

5.代謝性酸中毒

當GFR降至10ml/min以下時,硫酸、磷酸等酸性產物濾過減少而在體內蓄積,血中固定酸增多;繼發性PTH分泌增多可抑制近曲小管上皮細胞碳酸酐酶活性,使近曲小管泌H+和重吸收HCO3-減少,因而引起代謝性酸中毒。

腎性骨營養不良

又稱腎性骨病,CRF時,由於鈣磷及維生素D代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進、酸中毒和鋁積聚等所引起的骨病,包括兒童的腎性佝僂病和成人的骨質軟化、纖維性骨炎、骨質疏鬆和骨囊性纖維化等。

腎性高血壓

因腎實質病變引起的高血壓稱為腎性高血壓(renal hypertension),為繼發性高血壓中最常見的一種類型,其發生機制主要有以下幾點

1.鈉水瀦留

實驗證實,腎單位大量喪失及臨床依靠血液透析維持生命的晚期CRF患者,其血壓水平與鈉平衡有直接關係。CRF時腎臟對鈉水的排泄能力下降,可出現鈉水瀦留,從而引起:①血容量增多,心臟收縮加強,心輸出量增加,血壓升高;②動脈系統灌注壓升高,反射性地引起血管收縮,外周阻力增加;③長時間血管容量擴張可刺激血管平滑肌細胞增生,血管壁增厚,血管阻力增加。上述這些因素共同促進了腎性高血壓的發展。

2.腎素分泌增多

主要見於慢性腎小球腎炎、腎小動脈硬化症等疾病引起的CRF,由於常伴隨腎血液循環障礙,使腎相對缺血,激活腎素-血管緊張素系統,使血管緊張素Ⅱ形成增多。血管緊張素Ⅱ可直接引起小動脈收縮和外周阻力增加,又能促使醛固酮分泌,導致鈉水瀦留,並可興奮交感-腎上腺髓質系統,引起兒茶酚胺釋放和分泌增多,故可導致血壓上升。

3.腎臟降壓物質生成減少

腎單位大量破壞,腎臟產生激肽、PGE2、PGA2及Ang1~7等降壓物質減少,也是引起腎性高血壓的原因之一。

出血傾向

由於體內蓄積的毒性物質(如尿素、胍類、酚類化合物等)抑制血小板的功能所致。血小板功能障礙表現為:①血小板第3因子的釋放受到抑制,因而凝血酶原激活物生成減少;②血小板的黏着和聚集功能減弱,因而出血時間延長。

腎性貧血

腎性貧血(renal anemia)的發生機制:①促紅細胞生成素生成減少,導致骨髓紅細胞生成減少;②體內蓄積的毒性物質(如甲基胍)對骨髓造血功能的抑制;③毒性物質抑制血小板功能所致的出血;④毒性物質使紅細胞破壞增加,引起溶血;⑤腎毒物可引起腸道對鐵和葉酸等造血原料的吸收減少或利用障礙。

神經系統

1.中樞神經系統功能障礙

其發生機制尚不清楚,可能是血中尿毒症毒素的蓄積,腦循環與腦代謝障礙,水、電解質平衡失調和代謝性酸中毒等因素共同作用的結果。

2、周圍神經病變

其原因是患者血中胍基琥珀酸或PTH增多,抑制神經中的轉酮醇酶,故髓鞘發生病變而表現外周神經癥狀。

消化系統消化系統

其發生可能與消化道排出尿素增多,受尿素酶分解生成氨,刺激胃腸黏膜產生炎症甚至潰瘍有關。此外,因腎實質破壞使胃泌素滅活減弱,PTH增多又刺激胃泌素釋放,故胃泌素增加,刺激胃酸分泌,促使潰瘍發生。

心血管系統

心血管功能障礙是由於腎性高血壓、酸中毒、高鉀血症、鈉水瀦留、貧血以及毒性物質等作用的結果。

呼吸系統

免疫系統

其主要表現為細胞免疫反應受到明顯抑制,而體液免疫反應正常或稍減弱。血中中性粒細胞吞噬和殺菌能力減弱。其所以出現細胞免疫功能異常,可能因毒性物質對淋巴細胞分化和成熟有抑制作用,或者對淋巴細胞有毒性作用。

皮膚變化

毒性物質刺激皮膚感覺神經末梢及繼發性甲狀旁腺功能亢進所致皮膚鈣沉積,可引起瘙癢。

物質代謝紊亂

1.糖代謝紊亂

約半數病例伴有葡萄糖耐量降低,其機制與尿素、肌酐和中分子量毒物的如下作用有關:①使胰島素分泌減少;②使生長激素(可拮抗胰島素)分泌增多;③胰島素與靶細胞受體結合障礙;④肝糖原合成酶活性降低。

2.蛋白質代謝紊亂

患者常出現消瘦、惡病質、低蛋白血症等負氮平衡的體征,其發生機制:患者攝入蛋白質減少或因厭食、噁心、嘔吐、腹瀉使蛋白質吸收減少;②毒性物質(如甲基胍)使組織蛋白分解加強;③隨尿丟失一定量蛋白質;④因出血使蛋白丟失;⑤合併感染可導致蛋白分解增強。

3.脂肪代謝紊亂

患者血中甘油三酯含量增高,出現高脂血症。這是由於胰島素拮抗物使肝臟合成甘油三酯增加,周圍組織脂蛋白酶活性降低而清除甘油三酯減少所致。

臨床表現

主要癥狀

1.水、電解質代謝紊亂

2.蛋白質、糖類、脂類和維生素代謝紊亂

併發症

1.消化系統併發症

2.心血管系統併發症

心血管病變是尿毒症常見併發症和主要死亡原因,心血管事件及動脈粥樣硬化性心血管病的發生比普通人群升高15~20倍,死亡率進一步增高(占尿毒症死因的45%~60%)。

3.神經系統併發症

尿毒症患者出現神經系統癥狀者可高達86%,其主要表現為中樞神經系統功能障礙和周圍神經病變兩種形式。

4.呼吸系統併發症

5.免疫系統併發症

主要表現為細胞免疫反應受到明顯抑制,而體液免疫反應正常或稍減弱。血中中性粒細胞吞噬和殺菌能力減弱。

6.血液系統併發症

7.骨骼病變

診斷

診斷原則

尿毒症的診斷不僅要根據實驗室檢查的各項指標,還要結合各系統併發症的臨床表現。

癥狀診斷

尿毒症患者可出現嚴重的水、電解質、蛋白質、糖類、脂類和維生素代謝紊亂以及內分泌功能失調,機體各系統均可出現臨床併發症。

檢查項目

實驗室檢查

影像學檢查

腎臟CT、超聲檢查:CT、超聲檢查對確定腎的位置、大小、厚度以及腎盂有無積液、結石、腫瘤有幫助。通常情況下,尿毒症患者雙腎萎縮,皮質變薄。

診斷指標

實驗室檢查

K/DOQI對慢性腎臟病的分期及建議

鑒別診斷

對既往病史不明,或存在近期急性加重誘因的患者,需與急性腎損傷鑒別,是否存在貧血、低鈣血症、高磷血症、血PTH升高、腎臟縮小等有助於與急性腎損傷鑒別。

慢性腎衰竭與腎前性氮質血症的鑒別,在有效血容量補足48~72小時后,腎前性氮質血症患者腎功能即可恢復,而慢性腎衰竭腎功能則難以恢復。

治療

一般治療

營養治療

心理治療

運動療法

臨床治療

腎臟替代治療

1.血液透析

2.腹膜透析

3.腎移植

4.透析指征

併發症的治療

1.控制高血壓

2.控制感染

3.貧血和出血傾向的治療

4.心力衰竭、心律失常及心包炎的治療

5.低鈣血症、高磷血症和腎性骨營養不良的治療

6.高脂血症的治療

7.其他治療

糖尿病腎衰竭病人隨着GFR下降,因胰島素滅活減少,需相應調整胰島素用量,一般應逐漸減少;皮膚瘙癢的患者可口服抗組胺藥物,控制高磷血症及強化透析,對部分病人有效。

預后

預防

CKD篩查

CKD往往起病隱匿,患者長期處於無癥狀階段,疾病知曉率低。當疾病發展至G3期時,患者發生併發症風險和進展至終末期腎臟病(ESKD)的風險顯著增高;CKD如能得到早發現、早治療,病情可得到良好控制,甚至可以逆轉,所以篩查CKD意義重大。

控制CKD進展

通過調整生活方式(積極鍛煉、戒煙、保持健康體重),合理攝入營養物質、控制蛋白尿、控制高血壓、高血脂和高血糖、控制高尿酸血症、謹慎用藥等措施控制CDK的進展,可以延緩CKD發展至尿毒症期。

對CKD高風險人群開展一級預防

歷史

發現史

發病機制研究史

治療史

血液透析

腹膜透析

腎移植

流行病學

公共衛生

相關人物

托馬斯·格雷姆 (Thomas Graham)

陳香美

社會與文化

世界腎臟病日

經國際腎臟病學會與國際腎臟基金聯盟聯合提議,決定從2006年起將每年3月份的第二個星期四確定為世界腎臟日,目的在於提高人們對慢性腎臟病以及相關的心血管疾病和死亡率的認識,並重視在慢性腎臟病的早期的檢測和預防方面全球的迫切需求。

中華醫學會腎臟病學分會

中華醫學會腎臟病學分會成立於1980年,1982年,首屆腎臟病專題學術會議召開,出席代表150人;此後學術會議規模逐年擴大,2011年中華腎臟病年會參會代表已經超過4000人,黎磊石教授、林善錟教授、王海燕教授和劉志紅院士等相繼成為國際腎臟病學會理事。